Rectopexia laparoscópica con técnica de Orr-Loygue para el tratamiento del prolapso rectal / Laparoscopic Orr-Loygue rectopexy with mesh for the treatment of rectal prolapse

Introducción: Existen múltiples alternativas para el tratamiento quirúrgico del prolapso rectal mediante procedimientos de fijación, resección o combinados. Si bien el abordaje perineal evita el acceso a la cavidad peritoneal, se acompaña de una tasa de recidiva mayor en relación al abordaje abdominal. Descripción: Se presenta una paciente de 66 años, histerectomizada por vía laparotómica, con un prolapso rectal externo y reductible de 1 año de evolución, sin incontinencia fecal ni constipación. La endoscopia preoperatoria descartó patología colónica asociada. Abordaje laparoscópico en posición de Trendelenburg lateralizado a la derecha. Como es habitual en estos casos se observa la presencia de dolicosigma y fondo de saco de Douglas profundo y se evidencia también la cicatriz de la cesárea. El procedimiento comienza con la apertura peritoneal a nivel del promontorio y la movilización de la unión rectosigmoidea, identificando el uréter izquierdo. Se continua la disección circunferencial tras la apertura de la reflexión peritoneal hasta la altura de la cúpula vaginal. La rectopexia se realiza según la técnica de Orr-Loygue mediante la fijación de la malla por una parte a ambas caras laterales del recto y por otra al promontorio sacro con puntos de polipropileno 2-0, cuidando de no lesionar los vasos ilíacos y los uréteres. Finalmente se cierra la reflexión peritoneal con poliglactina para aislar las mallas protésicas del contenido visceral. La paciente tuvo una buena evolución postoperatoria, otorgándose el alta a las 48 h. Tras 8 meses de seguimiento se encuentra asintomática, con tránsito digestivo y continencia fecal sin alteraciones. Conclusión: El abordaje laparoscópico para el tratamiento del prolapso rectal es seguro y ofrece las ventajas de la cirugía mini-invasiva. La rectopexia con malla protésica es un procedimiento técnicamente desafiante, aunque con mejores resultados alejados. (AU)

Introduction: There are multiple alternatives for the surgical treatment of rectal prolapse through fixation, resection or combined procedures. Although the perineal approach avoids access to the peritoneal cavity, it is associated with a higher recurrence rate than the abdominal approach. Description: The video shows a 66-year-old female patient, hysterectomized by laparotomy, with a 1-year history of reduciblefull-thickness rectal prolapse, without fecal incontinence or constipation. Preoperative endoscopy ruled out associated colonic pathology. The laparoscopic approach is done with the patient placed in Trendelenburg and tilted to the right. As usual in these cases, the presence of dolichosigma and deep Douglas pouch is observed, as well as the cesarean section scar. The procedure begins with the peritoneal opening at the level of the promontory and the mobilization of the rectosigmoid junction, identifying the left ureter. Circumferential dissection is continued after opening the peritoneal reflection up to the level of the vaginal vault. Rectopexy is performed according to the Orr-Loygue technique by fixing the mesh to both lateral aspects of the rectum on one side and to the sacral promontory on the other side with 2-0 polypropylene interrupted sutures, taking care not to injure the iliac vessels and ureters. Finally, the peritoneum is closed with a running suture with polyglactin to isolate the prosthetic mesh from the visceral content. The patient had a good postoperative outcome and was discharged at 48 h. After 8 months of follow-up, she is asymptomatic and has normal colonic transit and fecal continence. Conclusion: the laparoscopic approach for the treatment of rectal prolapse is safe and offers the advantages of minimally invasive surgery. Prosthetic mesh rectopexy is a technically challenging procedure, although has better distant results. (AU)

Falla de sutura en cirugía colorrectal. Factores de riesgo y manejo terapéutico / Anastomotic failure in colorectal surgery. Risk factors and therapeutic management

Introducción: La dehiscencia anastomótica (DA) es una complicación de la cirugía colorrectal que determina alta morbimortalidad y peor pronóstico oncológico. El objetivo de este estudio es analizar su relación con factores de riesgo y describir su manejo terapéutico. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se incluyeron resecciones colorrectales de coordinación por patología neoplásica maligna con anastomosis primaria, entre enero de 2015 y noviembre de 2018. Resultados: Ciento doce pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La tasa de DA fue 17% y la mortalidad 15%. El tamaño tumoral se asoció de forma estadísticamente significativa con un mayor riesgo de falla de sutura. Discusión: Nuestros resultados son similares a los reportados en la literatura, destacándose una alta proporción de DA tempranas y por lo tanto de reintervención y detransitación. Conclusiones: El manejo de la DA es un reto terapéutico y debe ajustarse a muchos parámetros, siendo uno de los más importantes la experiencia del cirujano. (AU)

Introduction: Anastomotic dehiscence (AD) is a complication of colorectal surgery that determines high morbidity and mortality and a worse oncological prognosis. The objective of this study is to analyze its relationship with risk factors and describe its therapeutic management. Material and Methods: Retrospective, observational and analytical study. Colorectal resections with primary anastomosis for malignant neoplastic pathology performed between January 2015 and November 2018 were included. Results: One hundred and twelve patients met the inclusion criteria. The AD rate was 17% and mortality 15%. Tumor size was statistically significantly associated with an increased risk of AF. Discussion: Our results are similar to those reported in the literature, highlighting a high proportion of early AD and therefore of re-intervention and intestinal diversion. Conclusions: The management of AD is a therapeutic challenge, and must be adjusted to many parameters, one of the most important being the surgeon's experience. (AU)

Metástasis pancreática metacrónica de carcinoma renal / Metachronous pancreatic metastasis from renal cell carcinoma

RESUMEN Las metástasis pancreáticas por carcinoma renal de células claras son excepcionales; en general, se presentan como tumores asintomáticos de diagnóstico incidental. Caso clínico: hombre de 61 años, nefrectomizado hace 10 años; durante el seguimiento se detecta una masa pancreática distal de 3 cm, hipervascular. Se realiza pancreatectomía corporocaudal laparoscópica, confirmándose la presencia de una metástasis de carcinoma renal. Las metástasis pancreáticas del carcinoma renal suelen apare cer en forma asintomática y metacrónica. La resección quirúrgica logra buenos resultados oncológicos y debe intentarse siempre que sea posible. En este caso destacamos que se pudo realizar una exéresis radical mediante abordaje mínimamente invasivo.

ABSTRACT Pancreatic metastases from clear cell renal carcinoma are very rare, and generally present as incidental asymptomatic tumors. Case report: a 61-year-old male patient with a history of nephrectomy 10 years before presented a 3-cm hypervascular mass in the distal pancreas during follow-up. A laparoscopic distal pancreatectomy was performed, confirming the presence of metastasis from a renal cell carci noma. Pancreatic metastases from renal cell carcinoma are usually metachronous and asymptomatic. Surgical resection is associated with favorable oncological results and, if possible, should be attempted. In our case, a successful oncological resection could be performed through a minimally invasive ap proach.

Tumor Budding en cáncer rectal. Relación entre la densidad de los brotes tumorales y otros factores pronósticos / Budding tumor in rectal cancer. Relationship between tumor outbreak density and other prognostic factors

Introducción: El budding tumor (BT) es la presencia de células tumorales aisladas o en pequeños grupos situadas en el frente de invasión del tumor. Su hallazgo en alto grado es un factor de mal pronóstico independiente del cáncer colorrectal. El objetivo de este trabajo es determinar si el grado de BT está asociado con otros factores pronósticos del cáncer rectal. Material y métodos: Se incluyen las resecciones oncológicas de recto en el período 2013-2017. Los casos se agruparon según la densidad en la formación de los BT en 3 grupos, los de grado bajo, intermedio y alto. Se utilizó como valor estadístico el cálculo del odds ratio (OR). Resultados: Se analizaron las piezas de resección de 27 pacientes (15 mujeres y 12 hombres) con una media de edad de 68,4 años (40-86). Se calculó el OR para invasión ganglionar, vascular y recidiva en función del grado de budding tumoral. Discusión: Se observó una tendencia a la presencia de factores histológicos de mal pronóstico en relación al budding de alto grado, si bien el bajo número de casos no permitió demostrarlo en este estudio. Conclusiones: El análisis del grado de tumor budding es reproducible y podría ayudar a identificar pacientes con cáncer rectal de peor pronóstico. (AU)

Introduction: Tumor budding (BT) is defined as isolated or small groups of neoplastic cells located at the invasive front of the tumor. High-grade BT is a poor prognostic factor in colorectal cancer. Objective: To determine if the degree of BT is associated with other prognostic factors in rectal cancer. Materials and methods: Rectal oncological resections during the 2013-2017 period were included. Cases were stratified according to the density in the formation of BT in 3 groups: low, intermediate and high. The calculation of the odds ratio (OR) was used as a statistical value. Results: The resection specimens of 27 patients (15 women and 12 men) with a mean age of 68.4 years (40-86) were analyzed. OR for node metastases, vascular invasion and relapse was calculated according to tumor budding grade. Discussion: High-grade tumor budding seems to associate with the presence of poor prognostic factors. However, it was not possible to demonstrate it because of the small sample size. Conclusions: Tumor budding is a reproducible marker and could help to identify rectal cancer patients with a worse prognosis. (AU)

Simulación en laparoscopía avanzada con un modelo de anastomosis entero-entérica / Simulation in advanced laparoscopy with an entero-enteric anastomosis model / Simulação em laparoscopia avançada com um modelo de anastomose entero-entérica

Resumen: Introducción: la enseñanza de la cirugía atraviesa un cambio de paradigma, siendo el entrenamiento en laparoscopía avanzada uno de sus mayores desafíos. El objetivo de este estudio es describir y evaluar la experiencia de un servicio de cirugía universitario con un modelo de entrenamiento simulado de anastomosis intestinal laparoscópica. Método: tres residentes de cirugía general completaron un programa de entrenamiento de cuatro semanas. Se utilizó un modelo biológico ex vivo en box trainer, evaluando objetivamente la realización de una anastomosis entero-entérica. Resultados: el tiempo de ejecución del procedimiento se redujo en una media de 15 minutos, con una mejoría significativa del desempeño según la escala OSATS. Discusión: la implementación de un programa validado y modificado de simulación en laparoscopía avanzada permitió obtener resultados positivos, utilizando para ello solo el 4% de la carga horaria semanal curricular. El modelo tiene una alta fidelidad, bajo costo y es fácilmente reproducible. Conclusiones: el entrenamiento simulado en laparoscopía es una herramienta obligatoria y beneficiosa durante la formación del cirujano general.

Summary: Background: there is a changing paradigm in surgical education, being laparoscopic training one of its major challenges. The objective of this study is to describe and evaluate our experience with a simulated laparoscopic small bowel anastomosis training model at a universitary surgical center. Methods: a 4-week training program was conducted with participation of 3 general surgery residents. An ex vivo biological model in a box trainer was used to objectively evaluate a simulated entero-enterostomy. Results: final procedure time was reduced an average of 15 minutes, with better outcomes according to OSATS scale. Discussion: implementation of a modified, validated advanced laparoscopic skills training program showed positive results, taking only 4% of the weekly curricular schedule. The model has high fidelity, low cost and is easily reproducible. Conclusions: simulated laparoscopic training is both mandatory and beneficial in surgical education.

Resumo: Introdução: o ensino da cirurgia atravessa um cambio de paradigma, sendo o treinamento em laparoscopia avançada um de sus maiores desafios. O objetivo deste estudo é descrever e avaliar a experiencia de um serviço universitário de cirurgia com um modelo de treinamento simulado de anastomose intestinal laparoscópica. Métodos: 3 residentes de cirurgia general completaram um programa de treinamento de 4 semanas. Foi empregado um modelo biológico ex vivo em simuladores de caixa, avaliando objetivamente a realização de uma anastomose entero-entérica. Resultados: o tempo de execução do procedimento foi reduzido em média 15 minutos, com una melhoria significativa do desempenho segundo a escala OSATS. Discussão: a implementação de um programa validado e modificado de simulação em laparoscopia avançada permitiu obter resultados positivos, utilizando somente 4% da carga horaria semanal curricular. O modelo tem alta fidelidade, baixo custo e é facilmente reproduzível. Conclusões: o treinamento simulado em laparoscopia é uma ferramenta obrigatória e benéfica durante a formação do cirurgião geral.

Oncocitoma suprarrenal / Oncocytic adrenocortical carcinoma

El oncocitoma suprarrenal es un tumor extremadamente infrecuente, con apenas unos 150 casos descriptos. Paciente de sexo masculino, de 48 años, con adrenalectomía derecha por incidentaloma suprarrenal de 7 cm, no funcionante. El oncocitoma suprarrenal no puede distinguirse desde el punto de vista clínico-imagenológico de otros tumores adrenales más frecuentes, por lo que su confirmación es histológica. Rara vez son malignos, y el tratamiento aceptado es la suprarrenalectomía, idealmente por vía laparoscópica. En nuestro caso, la presencia de dos criterios histológicos menores lo clasifican como un tumor con potencial maligno.

Oncocytic adrenocortical carcinoma is an extremely rare tumor, with only 150 cases reported in the literature. A 48-year-old male patient, with right adrenalectomy due to a 7-cm non-functional adrenal incidentaloma. From a clinical imaging point of view, oncocytic adrenocortical carcinoma cannot be distinguished from other more common adrenal tumors; therefore, the diagnostic confirmation is histological. It is rarely malignant, and the accepted treatment is laparoscopic adrenalectomy. In our case, two minor histological criteria classify it as a potentially malignant tumor.

Tumor de Ackerman perianal / Ackerman's perianal tumor

Introducción: El carcinoma verrucoso o tumor de Ackerman es una rara entidad relacionada con la infección por el virus del papiloma humano, comportándose como una variante menos agresiva del carcinoma epidermoide. Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 45 años portador de una gran lesión perianal con compromiso del canal anal y el aparato esfinteriano. Discusión: Existen varias alternativas para el tratamiento del tumor de Ackerman. Sin embargo en casos como este, y sobre todo ante la ausencia de respuesta al tratamiento de quimioradioterapia, se requiere de una resección amplia y radical. Pese a ello, la recidiva es frecuente. Conclusiones: En el caso analizado se destaca la forma particularmente agresiva de esta patología, con extensa invasión local y pobre respuesta al tratamiento oncoespecífico inicial.

Introduction: Verrucous carcinoma or Ackerman's tumor is a rare entity related to human papillomavirus infection, behaving as a less aggressive variant of squamous cell carcinoma. Clinical case: We present the case of a 45-year-old male patient with a large perianal lesion with involvement of the anal canal and sphincter. Discussion: Ackerman tumor treatment admits different therapeutic modalities; however, in cases such as this, and especially in the absence of response to chemo-radiotherapy treatment, a broad and radical resection is required. Despite this, recurrence is frequent. Conclusions: The particularly aggressive form of this pathology, with extensive local invasion and poor response to the initial oncoespecific treatment, stands out in the analyzed case

Simulación en laparoscopía durante la formación del cirujano general: revisión y experiencia inicial / Laparoscopic simulation in the training of a general surgeon: review and initial experience

La simulación surge como una herramienta fundamental dentro de lo que implica el cambio de paradigma de enseñanza de la cirugía al que asistimos en la actualidad, basado en teorías educativas modernas, la seguridad del paciente y en el caso de la laparoscopía las dificultades propias de la técnica. El objetivo fundamental es trasladar el entrenamiento en habilidades motoras fuera del block quirúrgico, al laboratorio de simulación. Para ello, existen diversos modelos de simulación, entre los que destacamos los box trainers, que pese a su baja fidelidad, suman varias ventajas en relación con sus costos, disponibilidad y reutilización. En este artículo realizamos una revisión descriptiva del tema, incluyendo los diferentes modelos y métodos de entrenamiento, estrategias de evaluación, así como de nuestra experiencia inicial en la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel. (AU)

Simulation arises as a fundamental tool within the paradigm shift in the current teaching of surgery. It is based on modern educational theories, patient safety and, in the case of laparoscopy the inherent difficulties of the technique. The main objective is to transfer the training in motor skills outside the operating room, to the simulation laboratory. For this purpose, there are several simulation models, like box trainers -among others- , which despite its low fidelity, adds several advantages in relation to its cost, availability and reuse. This study presents a descriptive review of the subject, including the different models and training methods, evaluation strategies, as well as our initial experience in the Surgical Clinic 2 of the Maciel Hospital.

A simulação surge como uma ferramenta fundamental no cambio de paradigma do ensino da cirurgia no qual trabalhamos atualmente, baseado em teorias educativas modernas, na segurança do paciente e, no caso da laparoscopia, nas dificuldades próprias da técnica. O objetivo fundamental é transferir o treinamento das habilidades motoras do centro cirúrgico ao laboratório de simulação. Existem diversos modelos de simulação, entre os quais destacamos os box trainers, que apesar de sua baixa fidelidade, apresentam varias vantagens em relação a custos, disponibilidade e reutilização. Neste artigo fazemos uma revisão descritiva do tema, incluindo os diferentes modelos e métodos de treinamento, estratégias de avaliação, e também da experiência inicial na Clínica Quirúrgica 2 do Hospital Maciel.

Calidad oncológica en cirugía del cáncer de recto / Oncologic quality of the surgical resection in rectum cancer / Qualidade oncológica na cirurgia de câncer de reto

Introducción: el pronóstico del cáncer de recto depende, entre otros factores, de la calidad oncológica de la resección quirúrgica, entre los que se deben incluir la correcta disección del mesorrecto y un adecuado número de ganglios linfáticos. Objetivos: describir los principales factores que determinan la calidad de la cirugía de resección por cáncer de recto en la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel. Pacientes y método: 36 pacientes operados de coordinación en el período 2012 a 2016. Resultados: la disección mesorrectal fue completa en el 60% de los casos, y en más del 50% se obtuvo un número aceptable de ganglios linfáticos. Discusión: la calidad oncológica de la cirugía por cáncer de recto depende de mútiples factores, entre los que destacamos el volumen anual de cirugías, la experiencia del equipo, factores del paciente (sexo, índice de masa corporal) y de la enfermedad (topografía baja, estadio, respuesta a la neoadyuvancia). Conclusiones: los resultados obtenidos pueden considerarse oncológicamente satisfactorios.

Introduction: The prognosis of rectal cancer depends, among other factors, on the oncologic quality of the surgical resection, including the correct dissection of the meso-rectum and adequate lymph node dissection Objectives: to describe the prognostic factors present in rectal cancer resections at the Surgical Clinic 2 of the Maciel Hospital. Patients and methods: 36 patients underwent coordinated surgery procedures between 2012 and 2016. Results: meso-rectal dissection was complete in 60% of the cases, and an acceptable number of lymph nodes were obtained in over 50% of cases. Discussion: the quality of oncologic surgery for rectal cancer depends on several factors, being it possible to highlight the number of surgeries per year, the team's experience, patient's factors (sex, body mass index) and disease (low topography, stage, response to neoadyuvancy), among others. Conclusions: the results obtained can be considered oncologically satisfactory.

Introdução: o prognóstico do câncer de reto depende, entre outros fatores, da qualidade oncológica da ressecção cirúrgica, da correta dissecção mesorretal e do número adequado de gânglios linfáticos obtidos. Objetivos: descrever os principais fatores que determinam a qualidade da cirurgia de ressecção por câncer de reto na Clínica Quirúrgica 2 do Hospital Maciel. Pacientes e métodos: 36 pacientes operados em cirurgias eletivas no período 2012­2016. Resultados: a dissecção mesorretal foi completa em 60% dos casos, e em mais de 50% um número aceitável de gânglios linfáticos foi obtido. Discussão: a qualidade oncológica da cirurgia por câncer de reto depende de múltiplos fatores entre os quais destacamos o volume anual de cirurgias, a experiência da equipe cirúrgica, os fatores do paciente (sexo e índice de massa corporal) e da enfermidade (topografia baja, estádio, resposta à terapia neoadjuvante). Conclusões: os resultados obtidos podem ser considerados satisfatórios do ponto de vista oncológico.

Cirugía del incidentaloma suprarrenal / Adrenal incidentaloma surgery

Introducción: la incidencia de incidentalomas suprarrenales ha aumentado con el uso de técnicas modernas de imagen y la indicación quirúrgica se basa en la sospecha de malignidad o hiperfunción. Objetivos: revisar una casuística de incidentalomas suprarrenales operados. Pacientes y método: 16 pacientes operados entre los años 2010 y 2017 en dos instituciones de asistencia médica. Se describen aspectos diagnósticos, técnica operatoria y morbimortalidad de los procedimientos. esultados: la mayoría de los procedimientos se realizaron por abordaje laparoscópico, destacándose tres complicaciones intraoperatorias, sin mortalidad en la serie. La lesión más frecuentemente encontrada fue el adenoma no funcionante. Discusión: la llave diagnóstica, clave en la decisión de seguir u operar un incidentaloma suprarrenal, es la imagenología. El protocolo de seguimiento continúa siendo objeto de debate actualmente, así como la indicación de cirugía en lesiones funcionantes subclínicas. Conclusiones: la suprarrenalectomía laparoscópica es una cirugía segura, con cifras de morbimortalidad en el rango descrito por la literatura.

Background: the incidence of adrenal incidentalomas has increased with the use of modern imaging techniques and surgical indication is based on suspected malignancy or hyperfunction. Objective: to review a casuistry of surgically treated adrenal incidentalomas. Method: 16 patients operated between 2010 and 2016 in two health care institutions. The study describes diagnostic aspects, operative techniques and morbimortality of the procedures. Results: most of the procedures were performed by laparoscopic approach, 3 intraoperative complications arose, there being no deaths in the series. The most frequently encountered lesion was non-functioning adenoma. Discussion: imaging constitutes the diagnostic key which results essential to make a decision as to whether to follow or operate an adrenal incidentaloma. Follow-up protocols are still under discussion, as is indication of surgery in subclinical functional lesions Conclusions: laparoscopic adrenalectomy is a safe surgery, with morbidity and mortality rates which lie within the range described by relevant literature.

Introdução: a incidência de incidentalomas suprarrenais aumentou com o uso de técnicas modernas de imagem e a indicação de cirurgia está baseada na suspeita de malignidade ou hiperfunção. Objetivos: revisar una casuística de incidentalomas suprarrenais operados. Pacientes e método: 16 pacientes operados no período 2010-2017 emduas instituições de assistência médica. Foram descritos os aspectos diagnósticos, técnica operatória e morbimortalidade dos procedimentos. Resultados: a maioria dos procedimentos foram realizados por laparoscopia, registrando-se 3 complicações intraoperatórias, sem mortalidade na série. A lesão mais frequentemente encontrada foi o adenoma não funcionante. Discussão: os aspectos diagnósticos de um incidentaloma suprarrenal, fundamentais na tomada de decisão entre fazer um seguimento ou uma cirurgia, são as imagens. O protocolo de seguimento continua sendo causa de debate atualmente, como também a indicação de cirurgia nas lesões funcionantes subclínicas. Conclusões: a suprarrenalectomia laparoscópica é uma cirurgia segura, com valores de morbimortalidade dentro dos intervalos descritos na literatura.